1. Numer seryjny:
MiG-21M, 96A2011

2. Numery taktyczne:
2011

3. Data produkcji:
26.12.1969 r.

4. Data dostawy:
07.02.1970 r.

5. Użytkownicy i okres użytkowania:
07.02.1970 r. - 12.11.1972 r., JW 4976 (41 plm)
12.11.1972 r. - 13.07.1979 r., JW 3779 (9 plm)

6. Prace na samolocie wykonane poza jednostką macierzystą:
00.10.1978 r. - 00.06.1979 r., LZR-3 (remont średni)

7. Ostatni lot (data, stopnie, imiona i nazwiska załogi):
20.06.1979 r., por. pil. inż. W. Siniarski

8. Ilość lądowań i nalot:
Brak danych

9. Uwagi:
Rozbity w wyniku awarii kolo miejscowości Gwieździn koło Człuchowa