Temat: [WYPADEK] B737-500 Aeroflot Nord, Perm 14.09.2008 (VP-BKO)

Nie. Ale mogliby probowac wykazac, ze wina nie lezala po ich stronie, tylko w kryminalnym dzialaniu pilota, ktoremu nie mogli przeciwdzialac. Ale to niewazne, bo po lekturze raportu wszystko jest jasne - linia nie stosowala wlasciwych procedur szkoleniowych, i wyslala w lot 2 pilotow ktorzy po prostu nie poradzili sobie z samolotem.

Raport żeby powiedzieć lekko jest przerażający. Tak skrajnej niekompetencji i ilości popełnionych błędów w tej randze latania jeszcze (chyba) nie było...

Lepiej o tym nie myslec. Oni nie "przecisneli sie" przez szkolenie (w sensie ze nie oszukiwali), a po prostu tak wygladalo szkolenie w tej firmie. Czytajac kolejne strony raportu mialem wrazenie, ze gdyby nie to, ze zginelo 88 osob, to bylby to dobry material na kabaret. I tylko ciekawe jak im sie udalo jednak troche tych godzin na 737 wylatac.

Dla kurazu wzial, strach latac jak sie nie umie.

Napisał andreas

Interesuje. Poprosze.

1. Lot z włączonym automatem ciągu (A/T) podczas gdy był on uznany za niesprawny poprzez poprzednią załogę co było wyraźnie zapisane w logbooku (są spory czy sam przełącznik A/T był oznakowany jako INOP).
2. Błąd w kalibracji systemu IRS - podanie złych współrzędnych co spowodowało przesunięcie prezentowanej pozycji przez systemy w stosunku do realnego położenia samolotu - błąd wraz z każdą chwilą lotu ulegał powiększeniu.
3. Brak postępowania wg jakichkolwiek standardowych procedur (SOP) i wykonywania checklist.
4. Przy starcie walnęli asymetryczny ciąg, czego przez prawie 20 sekund nikt nie był świadomy. By utrzymać się na pasie musieli użyć maksymalnych wychyleń steru kierunku. TO/GA wcisnęli dopiero przy 90kts, a więc za późno, poprzez co przepustnice nie ustawiły odpowiedniej mocy do startu, gdyż były już w fazie THR HOLD. Dopiero przy 120kts załoga zorientowała się, że ma za mały i niesymetrycznie ustawiony ciąg.
5. Nie umieli policzyć T/D (top of descent - początku zniżania).
6. Nie radzili sobie z wbiciem podejścia do FMC, nie byli w stanie usunąć 'discontinuity' w planie lotu.
7. Znów brak jakiekolwiek współpracy pomiędzy załogą - jeden przełączał tryby autopilota nie informując o tym drugiego.
8. Błąd na błędzie w readbackach CPT, pomyłki z własnym callsignem (to się zdarza, ale nie powinno tak często jak jest w raporcie).
9. Zupełna bezradność po zmianie spodziewanego podejścia (z MN4A na MN4B) - brak jakiegokolwiek rebriefingu.
10. Na zniżaniu pomiędzy 10000-15000ft, gdy weszła stewardessa i powiedziała, że nie zapalili znaku zapięcia pasów, cpt odpowiedział że jest jeszcze za wcześnie i poprosił o... herbatę.
11. Nie monitorowali pozycji IRSu i przegapili informację IRS NAV ONLY.
12. Na podejściu nie byli pewni na jakim pasie będą lądować, stracili orientacje, nie wiedzieli w którą stronę powinni kontynuować zakręt.
13. Skakali pomiędzy różnymi trybami autopilota, nie wiedząc "dlaczego ten samolot skręca".
14. Nie wykonywali poleceń kontrolera, lub wykonywali je sami tym samym uprzedzając go (ale to akurat przez przypadek, bo sami nie wiedzieli dlaczego skręcają).
15. W momencie, w którym wyłączyło się A/T żaden z pilotów nie potrafił ustawić jednakowego ciągu na obydwu silnikach tym samym powodując spore ześlizgi/wyślizgi. Nikt nie potrafił lecieć ze stałą prędkością. Wniosek był prosty: żaden z pilotów nie miał właściwych umiejętności by latać samolotami wielosilnikowymi.
16. Ktoś z załogi wysunął klapy na 1 (oczywiście nie informując drugiego pilota), włączył się tryb LVL CHG autopilota, ale przepustnice nie zostały cofnięte do tyłu. Samolot zaczął przyspieszać (do 232kts). Załoga zamiast po prostu zredukować ciąg... wyrzuciła spojlery.
17. Nie potrafili zrozumieć zależności pomiędzy konkretnymi modami A/P, w szczególności jak odnosi się tryb LVL CHG do prędkości lateralnej i prędkości zniżania (wertykalnej).
18. Przestrzeliwali zadane wysokości przez ATC
19. Próbowali ustabilizować się na podejściu w oparciu o to co widzieli na navigation display - w połączeniu z błędną pozycją samolotu na dobrą sprawę nie wiedzieli gdzie jest lotnisko.
20. Znów połamali wszelkie możliwe zasady przy wypuszczaniu klap i podwozia.
21. F/O nie umiał zapanować nad prędkością i próbował robić to na zasadzie 0 - 1: jeżeli prędkość malała wrzucał ciąg na maksa, jak była za duża to redukował ciąg do zera.
22. F/O zmagał się z wolantem (wraz z włączonym A/P), przez co przeszedł w tryb CWS - oczywiście z jego dalszych zachowań wynika, jakby nie miał pojęcia czym ten tryb jest.
23. Gdy kontroler widział co się święci poprosił załogę o przerwanie podejścia i zakręt. W tym samym momencie PIC zaczął dyskusję, że oni jednak wylądują bez drugiego podejścia (w tym momencie są kompletnie nieustabilizowani i nie panują nad samolotem).
24. W pewnym momencie zrobili przechył rzędu 50 stopni co włączyło alarm z GPWS - BANK ANGLE (o nadmiernym przechyle)
25. W tym samym czasie zaczęli się wznosić z kątem ok. 15 stopni co spowodowało znowu spadek prędkości do 113kts.
26. PIC chciał przekazać do pilota monitorującego samolot krzycząc "weź, weź go", na co monitorujący odpowiedział "co wziąć? ja też nie potrafię"
27. Zaczęli serię przechyłów znowu sięgających 76 stopni.
28. Zrobili beczkę z pochyleniem na nos rzędu 65 stopni i było już za późno.

Słowem - jedna wielka farsa, do tej pory wręcz niewyobrażalna.