zródło: lotniczapolska.pl
link do raportu: Raport końcowy nr 147/09 PKWBL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy dotyczący wypadku skoczka, do którego doszło 21 marca 2009, na terenie Aeroklubu Pomorskiego.
W czasie zdarzenia większość skoczków i uczniów skoczków, którzy oddzielili się od samolotu na wysokości około 2900m AGL wylądowała poza terenem lotniska. Jedna z tych osób – uczeń-skoczek, wylądowała w lesie, a czasza spadochronu zaczepiła się o gałęzie drzewa. Wkrótce potem drzewo złamało się, a uczeń-skoczek spadła na ziemie doznając poważnych obrażeń ciała.

Komisja ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego było:
1. Wykonanie zrzutu skoczków nad niewłaściwym punktem, co w pewny sposób ograniczyło możliwości wylądowania ucznia-skoczka w bezpiecznym terenie;
2. Błąd załogi samolotu powodujący przelot poza przyjętym w poprzednich najściach punktem zrzutu i poinformowanie wyrzucającego, że samolot znajduje się nad właściwym punktem zrzutu;
3. Błędy w organizacji skoków, które nie wyeliminowały pomyłki załogi samolotu i w konsekwencji doprowadziły do skoku ucznia-skoczka nad punktem, niegwarantującym lądowania w wyznaczonym rejonie:
– nienawiązanie przez załogę samolotu łączności z kierującym skokami w celu upewnienia się czy nie ma przeciwwskazań przystąpienia do zrzutu skoczków;
– nieskontrolowanie przez instruktora-wyrzucającego przed podaniem komendy do skoku, czy samolot znajduje się nad właściwym (określonym wcześniej na podstawie zrzutu sondy) punktem.

Ustalono także, że okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego było:
– Jednoczesne wykonywanie czynności wyrzucającego i pilota tandemu;
– Błędy organizacyjne polegające na nieomówieniu procedury związanej ze zrzutem skoczków, w sytuacji, gdy załoga ze względu na specyfikę ruchu lotniczego musi prowadzić korespondencje na częstotliwości innej niż ta, na której utrzymywana była łączność z kierującym skokami.

PKBWL po zakończeniu badania zaproponowała wprowadzenie dwóch zaleceń profilaktycznych:
1. Podczas wykonywania skoków spadochronowych, osoby wykonujące czynności wyrzucającego nie powinny jednocześnie wykonywać czynności pilota tandemu, chyba, że czynności związane z przygotowaniem do skoku tandemowego wykonywane są w osobnym najściu samolotu do zrzutu;
2. Organizatorzy skoków spadochronowych powinni opracować procedury wewnętrzne obejmujące współpracę pomiędzy załogą samolotu, z którego wykonywane są skoki i wyrzucającym oraz kierującym skokami / lotami, jeśli taka funkcja jest przewidziana.