źródło: dlapilota.pl
link do raportu: http://www.mi.gov.pl/files/0/1787598/200829RKPKBWL.pdf

Ukazał się Raport Końcowy nr 29/08 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący poważnego incydentu lotniczego samolotu PZL-104 Wilga, który wydarzył się w okolicy wsi Elgnówko k/Olsztynka, 23 stycznia 2008 r., o godz. 13:41 (LOC).
Pilot wykonywał lot treningowy po trasie wg Zad B IV Cw.4 (lot po trasie w trudnych warunkach atmosferycznych). Pilot uzgodnił trasę i czas startu z Informatorem Sektora FIS Olsztyn telefonicznie. Przelot przebiegał na wysokości 200 m AGL, bez zakłóceń do okolic jeziora Dadaj ok. 10 km za punktem Parleza Wielka, gdzie widzialność spadła do ok. 1 km, podstawa chmur do ok. 100 m i padał śnieg. Pilot skierował się na NW, by ominąć strefę niekorzystnych warunków i strefę lasów koło m. Barczewo od północy, co okazało się niemożliwe.
Zdecydował się zawrócić i lecieć z powrotem wzdłuż przebytej już trasy, gdzie widzialność
wynosiła ok. 3-4 km, a podstawa chmur ok.500 m i na co, wg jego oceny, pozwalał zapas paliwa. Brał przy tym pod uwagę możliwość lądowania na lotnisku Szczytno-Szymany, jednak mając jeszcze ok.100 l paliwa ocenił, iż zdoła dolecieć do lotniska docelowego.
Ponieważ w kilku miejscach widzialność w kierunku lotniska docelowego wydawała się być lepsza, pilot podejmował próby bezpośredniego dolotu do tego lotniska – ostatnia z takich prób miała miejsce w rejonie Nidzicy. W rejonie miedzy Dylewska Góra a Olsztynkiem pilot podjął decyzję o lądowaniu na lądowisku w Gryźlinach, jednak obniżenie obserwowanego poziomu paliwa do ok.30 l zmusiło go do natychmiastowego poszukiwania miejsca do lądowania w terenie.
Ostatecznie wybrał pole o wymiarach wg jego oceny ok. 800x350 m na południe od wsi Elgnówko, gdzie wylądował po 2- zakrętowym kręgu. Nawierzchnia pola była rozmiękła i nie nadawała się do startu ani w dniu zdarzenia, ani w dniach następnych, w związku z czym samolot zdemontowano i przewieziono na lotnisko Olsztyn-Dajtki.
Pilot powiadomił o zdarzeniu telefonicznie dyrektora Aeroklubu Warminsko-Mazurskiego,
Informatora Sektora FIS Olsztyn i PKBWL.
Łączność radiowa na ziemi przed startem była dobra (określona przez pilota na 4). Problem z
łącznością radiową pojawił się tuż po starcie i nabraniu wysokości (300, potem 400 m) – pilot
słysząc niezrozumiałą korespondencję uznał, że ma kłopoty tylko z odbiorem, a jego meldunki mogą być słyszalne. Usiłował podczas lotu bez powodzenia kilkakrotnie nawiązać łączność radiową z Informatorem Sektora FIS Olsztyn i własnym lotniskiem.


W trakcie badania zdarzenia Zespół Badawczy PKBWL ustalił, że:

  • pilot posiadał pełne kwalifikacje do wykonania zaplanowanego lotu (ważna licencja, ważne
  • świadectwo medyczne, odpowiednie doświadczenie),
  • nie stwierdzono, aby pilot znajdował się pod działaniem środków odurzających (badania
  • alkomatem nie przeprowadzono),
  • zdatność samolotu do lotu była udokumentowana, a zapisy o wykonywanych czynnościach
  • obsługowych i serwisowych w jego dokumentacji towarzyszącej były prawidłowo prowadzone,
  • masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w
  • jego Instrukcji Użytkowania w Locie,
  • samolot był ubezpieczony (ważne ubezpieczenie OC),
  • plan lotu został przygotowany poprawnie,
  • pilot uzgodnił trasę lotu i czas startu telefonicznie z Informatorem Sektora FIS Olsztyn,
  • zapas paliwa (pełny – 195 l) był odpowiedni do wykonania zaplanowanego lotu,
  • pobrana przez pilota prognoza meteorologiczna pozwalała na zaplanowanie lotu w
  • obejmowanym przez nią czasie, tj. do godz. 12:00 (UTC) dnia 23 stycznia 2008 r.,
  • podczas wykonywania lotu, między godziną 12:00 a 13:00 (LOC) w rejonie lotniska startowo-docelowego na kierunku północno-wschodnim nastąpiło pogorszenie pogody – pełne pokrycie z grubymi chmurami,
  • pilot nie zdołał nawiązać podczas lotu łączności radiowej z lotniskiem startowo-docelowym ani z żadnym innym lotniskiem i Informatorem Sektora FIS Olsztyn nawet po pogorszeniu się pogody, w związku z czym nie miał dostępu do bieżącej informacji o zmianach sytuacji
  • meteorologicznej,
  • radiostacja podczas lotu była niesprawna,
  • pilot podjął decyzję powrotu na lotnisko startowo-docelowe trasą zbliżoną do wcześniej
  • przebytej po stwierdzeniu pogorszenia się sytuacji meteorologicznej,
  • decyzja o lądowaniu w terenie po zmniejszeniu wskazywanego zapasu paliwa do ok.30 l, wybór miejsca do lądowania w terenie przygodnym i wykonanie lądowania były prawidłowe.

Komisja orzekła, że przyczyną zdarzenia było pogorszenie się warunków meteorologicznych podczas lotu do warunków poniżej wymaganych dla lotu VFR.
Według Komisji okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

  • niewystarczająca analiza sytuacji meteorologicznej przy przygotowywaniu lotu,
  • niesprawność radiostacji pokładowej, uniemożliwiająca zasięgniecie informacji o bieżącej
  • sytuacji meteorologicznej,
  • zaniechanie decyzji o lądowaniu na lotnisku Szczytno-Szymany, znajdującym się w pobliżu
  • trasy i w strefie nie pogorszonych warunków meteorologicznych.