Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport dotyczący poważnego incydentu lotniczego na lotnisku Warszawa-Babice, w którym uczestniczył samolot Cessna 172S.
Dnia 23 stycznia 2010 r. o godz. 12:30 LOC pilot dokonał przeglądu przedlotowego samolotu Cessna 172S nr fabr. 172S10111, znaki rozp. SP-RAP, po czym, nie stwierdzając żadnych nieprawidłowości, wystartował do lotu prywatnego z betonowego pasa startowego lotniska Warszawa-Babice EPBC na kierunku 10. Wkrótce po starcie, ok. godz. 12:40 LOC, dokonując wyważenia aerodynamicznego samolotu dla zminimalizowania sił na sterownicy ręcznej stwierdził, że siła na sterownicy pozostaje bardzo duża pomimo maksymalnego przekręcenia pokrętła wyważenia w górę do pozycji „nose down”. Siła na sterownicy była na tyle duża, że wymagała użycia obu rąk do sterowania dla utrzymania samolotu w locie poziomym.

W tej sytuacji pilot zgłosił PAN PAN do Babice info oraz zamiar powrotu i lądowania, a po uzyskaniu wymaganych informacji z wieży zawrócił i wylądował z wiatrem na pasie 28. Po lądowaniu przekołował pod hangar nr 4, gdzie po wyłączeniu silnika, wraz z szefem BL firmy Ad Astra Warsaw Flight Academy, stwierdził odwrotne działanie układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości.

W wyniku zdarzenia nie doszło do żadnych szkód materialnych ani też nikt nie odniósł żadnych obrażeń. Zdarzenie zgłoszono do PKBWL. Lot, w którym wystąpił incydent, był pierwszym lotem po przeglądzie i naprawie, które wykonywała odpowiednio do tego uprawniona certyfikowana organizacja obsługowa AVIATION SERVICE Stanisław Nowakowski sp.j. (certyfikat PL.145.036); przegląd i naprawa zostały przeprowadzone po stwierdzeniu pod koniec 2009 r. braku znajdującego się pod usterzeniem pierścienia do kotwiczenia samolotu. Po tym przeglądzie i naprawie wydane zostało przez AVIATION SERVICE odpowiednie Poświadczenie Obsługi Nr 05/2010 z dnia 15 stycznia 2010 r., potwierdzające zdatność samolotu do lotu. Ponieważ w lotach poprzedzających przegląd i naprawę nie występowało zjawisko, które zaniepokoiło pilota w dniu 23 stycznia 2010 r., logicznym było przypuszczenie o ewentualnym błędzie montażowym układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości, popełnionym w trakcie tej naprawy.

Przypuszczenie to potwierdził przegląd układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości, poprzedzony analiza Instrukcji Obsługi Technicznej (Maintenance Manual) – stwierdzono nieprawidłowe poprowadzenie linek sterowania tego układu w stateczniku poziomym, miedzy ostatnim zespołem rolek w obrębie kadłuba a siłownikiem napędu klapki wyważającej. Usterka ta została usunięta w dniu 26 stycznia 2010 r. przez personel AVIATION SERVICE w obecności badającego zdarzenie przedstawiciela PKBWL i przedstawicieli Aviation Asset Management SA.

Podczas badania zdarzenia stwierdzono, że w końcowym okresie wykonywania przeglądu i naprawy panowała bardzo niska temperatura powietrza zewnętrznego (ok. -20 st C), a temperatura wewnątrz nieogrzewanego hangaru była praktycznie taka, jak na zewnątrz, co miało bezpośredni znaczny wpływ na warunki pracy i sprzyjało popełnianiu błędów – zarówno przy wykonywaniu prac jak i przy kontroli ich jakości.

W AVIATION SERVICE przeprowadzono własne wewnętrzne dochodzenie przyczyn wystąpienia usterki montażowej układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości. Wynika z niego, że przyczyną nie wykrycia błędu montażowego było wzajemne niezrozumienie poleceń i informacji wymienianych między osobami dokonującymi sprawdzenia działania układu sterowania po montażu. W wyniku wewnętrznego dochodzenia AVIATION SERVICE we własnym zakresie podjęła stosowne środki profilaktyczne. Podczas badania zdarzenia stwierdzono, że przegląd i naprawa samolotu zostały dokonane w wyniku uszkodzenia płatowca samolotu (wyrwania oczka do kotwiczenia pod usterzeniem i uszkodzenia pokrycia strukturalnego), o czym świadczy zakres wykonanych prac, opisany w Poświadczeniu Obsługi Nr 05/2010 z dnia 15 stycznia 2010 r. oraz bieżący stan samolotu. Uszkodzenie takie mogło być wynikiem twardego przyziemienia na podwozie główne z nadmiernym zadarciem przodu kadłuba. Zdarzenie to nie było zgłoszone do PKBWL.

Rodzaj zdarzenia: Poważny incydent

Miejsce startu i zamierzonego lądowania: Lotnisko Warszawa-Babice EPBC.

Miejsce zdarzenia: Rejon lotniska Warszawa-Babice EPBC.

Rodzaj, typ, znaki rozpoznawcze, właściciel statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: Samolot Cessna 172S nr fabr. 172S10111, znaki rozp. SP-RAP; jednosilnikowy, czteromiejscowy całkowicie metalowy zastrzałowy górnopłat ze stałym podwoziem z kołem przednim; bez uszkodzeń w wyniku incydentu. Wyprodukowany w lutym 2006 r., początkowo w rejestrze USA (znaki rozp. N2029Z, użytkowany przez Globe Aero Ltd, Lakeland, Floryda, USA), w 2006 r. sprzedany do W.Brytanii (zn.rozp. G-ZAHN, użytkowany przez Carpe D Aviation Ltd, London, UK), potem do Polski (znaki rozp. SP-RAP, właściciel SG Equipment Leasing Polska sp. z o.o., użytkowany przez Aviation Asset Management SA, Warszawa).

Typ operacji: Lot prywatny.

Czynniki pogody: Bez wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

Dane dotyczace dowódcy statku powietrznego: Pilot-mężczyzna lat 40 z licencja PPL(A), wylatane 128h36” (wliczając lot, w którym wystąpiło zdarzenie), w tym jako dowódca 46h45’; łączny czas lotu na typie Cessna 172 – 55h39’.

W trakcie badania zdarzenia Zespół Badawczy PKBWL ustalił, że:

• pilot posiadał pełne kwalifikacje do wykonania zaplanowanego lotu (ważna licencja, KWT, KTP, ważne świadectwo medyczne, wystarczające doświadczenie),

• zdatność samolotu do lotu była udokumentowana, a zapisy o wykonywanych czynnościach obsługowych i serwisowych w jego dokumentacji towarzyszącej były prawidłowo prowadzone,

• masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,

• pilot przed rozpoczęciem kołowania przeprowadził wymagany przez Instrukcje Użytkowania w Locie przegląd przedlotowy, nie stwierdzając przy tym żadnych nieprawidłowości,

• pilot, wg jego oświadczenia, nie znajdował się pod wpływem alkoholu ani innych substancji odurzających - badania pilota alkomatem nie przeprowadzono,

• używana przez pilota Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Cessna 172S w rozdziale „Sprawdzenie przed startem” nie nakazuje sprawdzania właściwego kierunku działania układów sterowania (wychylenia powierzchni sterowych),

• warunki meteorologiczne nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg wydarzenia,

• czynniki organizacyjne użytkownika nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg wydarzenia,

• decyzje podjęte przez pilota w związku ze zdarzeniem były prawidłowe,

• stwierdzona usterka montażowa w wyraźnym stopniu pogarszała bezpieczeństwo lotu, a w przypadku włączenia pilota automatycznego stanowiłaby bezpośrednie i trudne do skutecznego przeciwdziałania zagrożenie bezpieczeństwa,

• organizacja dokonująca przeglądu i naprawy, w wyniku której doszło do przeoczenia usterki montażu układu sterowania klapką wyważającą, natychmiast przeprowadziła skuteczne własne wewnętrzne dochodzenie, zidentyfikowała przyczynę zdarzenia i podjęła właściwe środki profilaktyczne jeszcze przed zakończeniem badania zdarzenia przez PKBWL,

• przegląd i naprawa, w wyniku której doszło do przeoczenia usterki montażu układu sterowania klapka wyważającą, została przeprowadzona po stwierdzeniu uszkodzenia płatowca (zniszczenie oczka do kotwiczenia pod usterzeniem i uszkodzenie pokrycia strukturalnego) w wyniku nieprawidłowo wykonanego lądowania – zdarzenie to nie było zgłaszane do PKBWL,

• Instrukcja Obsługi Technicznej samolotu Cessna 172 (wydanie oryginalne – CESSNA AIRCRAFT COMPANY – MODEL 172 – MAINTENENCE MANUAL) na stronie 201 zawiera opis przeglądu, a na stronach 202, 203 i 204 zawiera ilustracje pokazujące system sterowania klapka wyważającą steru wysokości – w tym szczegóły prowadzenia linek sterujących na rolkach w kadłubie z zaznaczeniem linek [TAB UP / TAB DOWN] - z wyjątkiem szczegółu pokazującego przebieg linek w stateczniku poziomym, co może być przyczyna wątpliwości podczas montażu, jednak prawidłowo przeprowadzone końcowe sprawdzenie funkcjonowania sterowania powinno usunąć wszelkie wątpliwości tego rodzaju,

• na podkreślenie zasługuje bardzo dobra współpraca z PKBWL zarówno ze strony Aviation Asset Management SA jak i ze strony AVIATION SERVICE Stanisław Nowakowski sp.j. w trakcie badania poważnego incydentu.

Zastosowane środki profilaktyczne: Akceptuje się środki profilaktyczne zastosowane przez certyfikowana organizacje obsługową AVIATION SERVICE w wyniku własnego wewnętrznego dochodzenia (przeprowadzono szkolenie personelu z procedur wykonywania czynności krytycznych zgodnie z PART-145/MOE 2.25 i 2.23, dokonano zmian w dokumentacji wewnętrznej – kartach zadaniowych).

PKBWL nie zaproponowała innych środków profilaktycznych oraz zmian systemowych.

Źródło: PKBWL
Incydent na Babicach - raport PKBWL - Lotnicza Polska -