No właśnie normalne SOP i normalny CRM. Piloci złamali wszystkie procedury jakie mogli. Trzeba sprawdzić program szkolenia.
Wysłane z iPhone za pomocą Tapatalk
Obieg informacji w branży jest trochę inny niż to co widać w gazetach i to co po długim czasie publikują komisje. Komisje są związane przez procedury, politykę i najczęściej słabe finansowanie. Ale u producentów samolotów, w liniach i w kontroli wnioski po wielu zdarzeniach są wyciągane niemal natychmiast, najczęściej aby wyeliminować pewien specyficzny ciąg przyczynowo-skutkowy. Komisja zamyka zdarzenie, często wymienia dodatkowe czynniki, proponuje środki zaradcze na innym poziomie.
Tutaj mamy już pewne informacje, można uprawdopodabniać przyczyny zdarzenia i nie jest to oparte na "wujek usłyszał że babcia mówiła że tam w tym Pakistanie to latać nie umio".
Normalna załoga to raka, gdzie jest wspólne zaufanie, jest wysoki poziom wyszkolenia, a firma wspiera i kładzie nacisk na CRM, just culture, mądre i konkretne SOP i inne takie „pierdoly”. Co do nagrania z Enter, takie rzeczy nie powinny się zdążać, ale to tez z tego co wiem to była specyficzna sytuacja, szkolenie itp.
Plus różnice kulturowe - w niektórych kulturach nie sprzeciwia się starszemu rangą na przykład. I tutaj nasze pojęcie "normalności" może bardzo odstawać (nie mówię, że tak jest w Pakistanie akurat, bo nie wiem - tak ogólnie do dyskusji dorzucam tylko).
Opis wypadku okiem Eksperta:
https://www.youtube.com/watch?v=OMMC7udtSH8
Dla tych co nie chca ogladac. Zbyt strona ścieżka, zbyt duza predkosc opadania , zbyt późne "go around" i przywalili w pas.
Jak w Smoleńsku można by powiedzieć.
Z filmu Pana Darka jedna ciekawostka o ćwiczeniu bird strike po GA... gdzie jeden silnik płonie a drugi ma anormalne wskazania.
Wyłączenie palącego sie silnika powodowało katastrofę i w ćwiczeniu trzeba było odkryć ze to palący sie daje moc a ten drugi anormalny mieli tylko wentylatorem na pusto....
Ćwiczenie miało pokazać iż przed wyłączeniem silnikika trzeba na niego popatrzeć a nie mechanicznie stosować "Fire -> engine off". Z tonu wypowiedzi wygląda ze .... większość wyłączyła silnik z ogniem.
(to w kontekście awarii silnika w PIA ze zgłosili jeden silnik i może nie trzeba było go wyłączać - lub wyłączyli nie ten)
Nie eksperta, tylko Pana Darka- kapitana A320, poświęcającego pierwsze 2 minuty filmu na autopromocje. Pan Kapitan ma z pewnością bardzo dużo doświadczenia i bardzo duży autorytet do wypowiadania się w sprawach lotnictwa, ale w tym filmie poza informacjami-faktami z avherald przytacza jedynie swoją wersje wydarzeń, czyli dokładnie tak jak się to dzieje w tym wątku. I bardzo dobrze, bo wszyscy musimy zwyczajnie poczekać na chociażby wstępny raport. Po prostu tamten filmik nic nowego nie odkrywa.
p.s
W żaden sposób nie umniejszając Panu Darkowi jego twórczości, bo jego kanał robi świetną robote w edukacji społeczeństwa samych specjalistów od lotnictwa, ale dla przypomnienia rok temu Pan Kapitan w jednym ze swoich filmów bagatelizował fatalny CRM w słynnej komunikacji Enter Air. Ten wypadek po raz n-ty pokazuje jak ważny jest CRM.
FDR jest odzyskiwany w BEA, a CVR jeszcze nie znaleźli
Wysłane z iPhone za pomocą Tapatalk
.................Don't let me die, I want to fly
Druga część filmu Pana Dariusza:
https://youtu.be/W2jj2THAKwg
Wysłane z mojego SM-J510FN przy użyciu Tapatalka
Pozdrawiam, Sylwia Staniszewska.
Zakładki