1. Numer seryjny:
MiG-21M, 96A2012

2. Numery taktyczne:
2012

3. Data produkcji:
22.12.1969 r.

4. Data dostawy:
07.02.1970 r.

5. Użytkownicy i okres użytkowania:
07.02.1970 r. - 03.09.1973 r., JW 4976 (41 plm)

6. Prace na samolocie wykonane poza jednostką macierzystą:
Nie przechodził.

7. Ostatni lot (data, stopnie, imiona i nazwiska załogi):
03.06.1972 r., por. pil. Jerzy Połom

8. Ilość lądowań i nalot:
Brak danych

9. Uwagi:
Utracony w wyniku awarii.